SEDACIN PALIATIVA

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MANEJO DE LA SEDACIN PALIATIVA

La sedacin es una maniobra teraputica indicada ante una situacin determinada del paciente , lo cual implica la intencin deliberada, sopesada y compartida, de disminuir el nivel de conciencia antes un sntoma indentificado

 

 

 

 

La sedación no es sinónimo de coma farmacológico, aunque a veces puede llegarse a él.

 

La sedación del paciente NO es la respuesta frente al distrés de la familia o el equipo.

 

La sedación paliativa no tienen nada que ver con una práctica eutanásica. En la sedación paliativa la intención es aliviar un distrés intolerable, mediante la administración de un fármaco sedante y el resultado esperado es el alivio del distrés. En la eutanasia el objetivo es producir la muerte del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco letal y el resultado es la muerte.

 

TIPOS

 

Superficial, profunda, continua o intermitente

 

1.- INDICACIONES

 

- Para prevenir el distrés, prevesible y cierto, producido por una maniobra diagnóstica, terapeútica o en circunstancias propias de una enfermedad.

 

- Tratar un síntoma físico o psicológico refractario a otros tratamientos. Los más importante son:

 

 1.- Delirium

 

2.- Disnea

 

3.- Dolor

 

4.- Hemorragias

 

5.- Crisis de angustia-pánico

 

- Es una maniobra destinada a disminuir la excitación del sistema nervioso central de un paciente frente a una situación real o ficticia que es vivida como una amenaza insuperable, permitiéndole un estado de cierta indiferencia frente a la amenaza.

 

2.- OBJETIVOS

 

- Protejer al paciente frente al distrés emocional que no puede conseguirse sin disminuir su nivel de conciencia.

 

3.- CUESTIONES ÉTICAS

 

a) Debemos identificar el síntomas refractario, bien porque las tentativas terapeúticas previas han fracasado o no son apropiadas en el contexto del paciente o porque el tiempo real de maniobra para tratarlos es insuficiente para garantizar el binestar del paciente. Esta refractariedad ha de ser consensuada por varios miembros del equipo incluso con el cuidador principal o familiares. A veces es necesario asesorarse con unidades específicas en paliativos ya que son situaciones complejas. Debemos identificar que todos los que están alrededor del paciente identificamos el mismo problema y que la situación es indicación de sedar al paciente.

 

b) El objetivo es disminuir el sufrimiento del paciente. No disminuyendo el nivel de conciencia más allá de lo necesario para garantizar la confortabilidad del paciente. Así el cuidador y paciente pueden interaccionar con un grado de comunicación aceptable. También permite al cuidador continuar con el rol que hasta ahora viene realizando.

 

c) Consentimiento:  debemos plantear al paciente la opción de la sedación como única alternativa en este momento. Es conveniente si podemos preveer con antelación la sedación que exploremos los deseos del paciente. Es suficiente con el consentimiento verbal pero es imprescindible que aparezca en la historia clínica.

 

Si el paciente no es capaz, exploraremos los deseos del paciente la familia o el cuidador nos informará de los deseos del paciente que implicitamente o explicitamente pudo manifestar.

 

A la hora de obtener el consentimiento es recomendable estén los miembros del equipo médico.

 

Si el paciente, cuidador y familia no es capaz de expresar la actitud a seguir en última instancia es responsabilidad del equipo médico asegurar el binestar del paciente y deberá tomar y exponer una decisión terapeútica.

 

TODO ESTE PROCESO HA DE ESTAR CONSTATADO EN LA HISTORIA CLÍNICA

 

ASEGURAR QUE TODOS LOS FAMILIARES ESTÁN INFORMADOS

 

 

 

4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 

Generalidades

 

Elejir la vía de administración,  en función de la situación clínica del paciente, fármaco, rapidez de acción y el tiempo previsto de duración de la sedación

 

Asegurar la Analgesia

 

Simplificar los tratamiento farmacológicos

 

Los rescates serán pautados y se realizarán con los fármacos sedantes que se han elejido

 

Calcular la dosis total de los rescates que precisa el paciente según lo siguiente:

 

Dosis diaria= dosis basal diaria+ sumatorio de dosis de rescate en las 24 horas previas.

 

FÁRMACOS

 

MIDAZOLAM, LEVOPREMAZINA

 

MIDAZOLAM. Las Unidades domiciliarias de soporte pueden proporcionar este fármaco que es de uso hospitalario. Los infusores se pueden conseguir a través de la Gerencia de Atención Primaria o de las Unidades de Soporte Domiciliario.

 

Vía subcutánea: se administrará un bolus de inducción. Si pensamos en una sedación intermitente indicar solo dosis de rescate. Si piensa en una sedación contínua o a ritmo variable iniciando una infusión contínua con dosis de rescate.

 

En caso de requerir una sedación rápida y profunda doblar la dosis recomendadas.

 

1.- Si el paciente no toma benzodiacepinas previamente la dosis en bolus será: 2,5-5mg. La dosis de rescate será de 2,5-5mg. Si elejimos un infusor subcutáneo la dosis será de 0,4-0,8mg/h

 

2.- En paciente que ha tomado benzodiacepinas la dosis de inducción en bolus será la de 5-10mg, dosis de rescate de 5-10 mg y la dosis inicial del infusor es de 1-2mg/h.

 

LEVOPROMAZINA

 

Tiene acción antipsicótica, antiemética y sedante. Puede provocar hipotensión intensa que es dosis dependiente.

 

Indicada: En pacientes agitados que requieren sedación por delirium, fallo del midazolam.

 

Para pasar de midazolam a levopromazina, disminuir a la mitad la dosis de midazolam en las primeras 24 h para prevenir síntomas de deprivación. En los siguientes días disminuir un 33% de la dosis total diaria.

 

Dosis de inducción en bolus 12.5-25mg. Dosis de rescate en bolus 12,5-5mg. Dosis para el infusor 100mg/24h

 

TRAS LA SEDACIÓN

 

1.- Revisar periódicamente el nivel de sedación obtenido. Facilitar la comunicación con el domicilio y programar visitas en estos días. Informar a los equipos de guardia de la situación del paciente y actitud a seguir.

 

2.- En la historia clínica constataremos el nivel de sedación obtenido, la respuesta ante la estimulación, la temperatura, presencia de secreciones bronquiales, movimientos musculares. La reacción emocional de la familia y cuidador

 

3.- Garantizar siempre la presencia en el domicilio, comprensión, privacidad y disponibilidad del equipo. 

 

 

 

 

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Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos
de la sociedad de Medicina Familiar
y Comunitaria de Castilla y Len.
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